第三期肺癌放療: 低分割放療、SBRT精準打擊與保護免疫系統

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  對於無法透過手術切除的第三期非小細胞肺癌患者而言，放射治療一直是局部控制腫瘤的核心手段。近年醫學界的標準治療方案為「同步放化療」後，接續使用一年的「鞏固性免疫治療」（即著名的 PACIFIC 模式）。 臨床數據顯示，這種聯合治療成功將第三期肺癌患者的 5 年整體存活率（OS）提升至 42.9%，為無數患者帶來了長期根治的希望。然而，傳統的放射治療通常採用每日小劑量（例如每次 2 Gy）、連續 6 星期共 30 次的漫長療程，患者不僅需要頻繁往返醫院，傳統照射範圍亦可能對健康肺部、心臟及免疫系統造成不必要的傷害。為了突破這些局限，放射腫瘤學界近年推行了多項先進的放療技術改革，從療程設計、物理精準度到生物免疫保護，全方位提升治療效果。 深拆「低分割放療」與「SBRT」：技術原理與臨床優勢 在了解最新的放療突破前，我們必須先認識兩項最關鍵的現代放療概念：低分割放療（Hypofractionated Radiotherapy）與立體定向身體放射治療（SBRT / SABR）。 傳統放療將總輻射劑量分散成約 30 次細小劑量給予，稱為「標準分割」。而「低分割放療」則是一種優化的療程設計，其核心原理是提高每次放射治療的單次劑量（例如每次提升至 2.45 Gy 至 2.75 Gy），從而減少總照射次數。 這種設計能在保持或甚至提高對腫瘤殺傷力的同時，將原本需要 6 萬個星期的總療程縮短數個星期。對於第三期肺癌患者來說，縮短放療週期不僅能大大減輕患者與家屬往返醫院的疲憊，更重要的是能縮短放化療與後續免疫治療之間的空窗期，讓患者可以更早、更順利地接續進行鞏固性免疫治療，避免腫瘤在治療間隙期快速復發。 至於 SBRT（Stereotactic Body Radiotherapy），中文稱為立體定向身體放射治療，亦有學者稱為 SABR。這是一種極高精準度、超高劑量的消融性放療技術。SBRT 的特點是利用先進的四維電腦斷層掃描（4D-CT）及錐形束電腦斷層影像導航（CBCT），精準鎖定腫瘤並追蹤肺部隨呼吸起伏的動態。 由於定位極其精確，放射科醫生可以將超高劑量的輻射如「無形手術刀」般集中投射在腫瘤核心，同時將周邊健康組織的輻射劑量急劇降低，通常只需 1 至 5 次療程即可完成。在第三期肺癌的應用中，醫生會將 SBRT 作為「強化劑」（SBRT Boost），在常規放療外額外針對...
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乳癌質子治療: 技術演進、皮膚副作用控制與大型臨床研究（下篇）

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在了解質子治療對心臟與免疫系統的保護後，不少病友會關心：質子治療在技術上有沒有過往未解決的副作用？目前國際醫學界是否有大型研究正在證實其優越性？本文將為大家深入剖析質子治療的技術演進與全球臨床研究進展。

4. 質子電療技術不斷演進：皮膚副作用已獲得大幅改善

在質子治療發展初期（如傳統的雙重散射技術 Passive Scattering），由於質子射線的物理特性及需要使用「射線變換器」（Range Shifter），較多能量會沉積於淺層皮膚，導致患者出現皮膚紅腫、乾性或濕性脫皮等「放射性皮炎」（Radiation Dermatitis）的比例較傳統光子電療高。

然而，隨著筆尖掃描強度調控質子治療（IMPT）的普及，現代質子技術已有突破性改善：

  • 皮膚虛擬結構優化（Pseudo-skin Optimization）：電療規劃系統會特別將皮膚表層（如 3mm 深度）設定為保護區，嚴格限制最高劑量。

  • 自動刪除表層斑點演算法（SpotDelete / MinDepth）：透過電腦程式主動移走沉積於皮膚表層的質子斑點，臨床研究證實能顯著延緩皮炎出現的時間，並大幅降低重度皮膚炎的發生率。

  • 弧形質子治療（SPArc）與預防性護理：配合 dynamic 弧形旋轉照射分散入口劑量，以及在療程首日開始預防性塗抹高效類固醇軟膏，已成功將急性皮膚反應控制在非常安全的水平。

5. 全球第三期（Phase 3）大型隨機對照研究進行中

為了獲得最高的循證醫學證據（Level-1 Evidence），國際權威腫瘤研究網絡正進行多項大型第三期臨床試驗，將質子治療與現時最先進的光子電療（如配合 DIBH 深吸氣閉氣技術）進行直接比較：

  1. 美國 RADCOMP 試驗 (NCT02603341)：收錄約 1,200 名需要進行區域淋巴結照射的 II-III 期乳癌患者，長期追蹤 10 年的主要不良心臟事件（MACE）及局部控制率。

  2. 丹麥 DBCG Proton 試驗 (NCT04291378)：針對光子電療計劃中估算心臟或肺部劑量過高的高風險患者評估質子治療降低 10 年缺血性心臟病的實證療效。

  3. 英國 PARABLE 試驗 (IRAS 302709)：特別針對伴有心血管危險因素（如高血壓、糖尿病或心臟病史）的乳癌患者，比較質子與光子在心臟毒性與晚期副作用上的差異。

  4. 美國梅奧診所 (Mayo Clinic) MC1635 試驗：探索結合短療程大分割（15次）甚至超大分割（5次療程）質子治療的安全性與皮膚耐受性。

6. 個別化評估：並非所有乳癌患者皆需要質子治療

必須強調的是，質子治療並非所有乳癌患者的「必選項」。對於絕大多數早期、右側乳癌，或不需要照射內乳淋巴結的個案，現行的先進光子電療（如配合 DIBH 閉氣技術）已經能夠將心臟與肺部劑量控制得非常理想，療效卓越且具高度成本效益。

質子治療最能發揮臨床價值的，是針對高風險、解剖結構特殊（如胸骨凹陷）、需要進行複雜區域淋巴結（IMN）照射、或曾接受過電療需要再次電療（Re-irradiation）的特定患者。


本網誌內容僅供普及醫學知識與學術資訊分享之用，絕不構成任何個人醫療建議或診斷。患者是否適合接受質子治療，必須由其主治的臨床腫瘤科醫生根據詳細的電腦掃描電療規劃（Plan comparison）及個人整體健康狀況進行綜合評估。

文章由臨床腫瘤科專科醫生 蘇子謙醫生撰寫


參考文獻 (References):

  1. Kirby AM, et al. Proton beam therapy in breast cancer patients: the UK PARABLE trial is recruiting. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2023;35(6):347-350.

  2. Holt F, et al. Proton Beam Therapy for Early Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis of Clinical Outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2023;117(4):869-882.

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再講吓乜嘢叫做第四期癌

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  今日同大家傾下咩叫「第四期癌症」。好多人一聽到「第四期」就會好驚，覺得係末期，冇得醫。但其實呢個諗法已經唔合時宜，因為而家有好多新嘅治療方法，就算係第四期癌症，都有機會醫得返好，或者將佢變成一個可以長期控制嘅慢性病。 所謂「第四期」，醫學上嘅定義其實好簡單，就係指癌細胞由原本嘅地方，擴散咗去身體其他遠端嘅器官，形成「轉移」。例如前列腺癌走咗去骨，乳癌擴散到肺或者骨，又或者肺癌轉移到腦，呢啲全部都屬於第四期。 不過，將所有第四期病人都當成一樣係好籠統嘅做法。而家我哋會根據擴散嘅地方有幾多，同埋成個身體嘅腫瘤總量有幾多，去更仔細咁評估病情。近年有個好重要嘅概念叫「寡轉移」（Oligometastasis），意思係癌細胞只係擴散到好少地方，例如三到五個位，而且每一粒轉移出嚟嘅腫瘤都好細粒。如果病人屬於呢種「寡轉移」嘅情況，個治療前景其實樂觀好多。醫生可以透過好精準嘅放射治療（電療），好似「立體定位放射治療」咁，準確咁打擊晒所有擴散咗嘅腫瘤，再加埋適當嘅藥物，就好大機會可以長期控制住個病。 呢種積極嘅治療策略，我哋叫「最大程度減滅治療」（Maximal Ablative Therapy），核心思想係就算癌細胞擴散咗，我哋都要盡最大努力，用手術或者高劑量電療，去剷除所有睇得到嘅轉移腫瘤。咁做可以大大減低身體入面嘅腫瘤數量，令之後嘅藥物治療效果更加好，亦都可以減低副作用，同埋避免因為太早用晒啲勁藥而好快出現抗藥性。 除咗擴散位置嘅數目，腫瘤嘅總體積同擴散速度都好關鍵。有啲病人可能得兩三個擴散點，但其中一粒骨轉移成十厘米咁大，咁醫生就可能要用藥縮細咗粒腫瘤先，再做手術或者電療。相反，如果個病人一開始病情好穩定，過咗一兩年先慢慢出現一兩個新嘅擴散點，咁代表個癌細胞冇咁惡，用精準電療去打擊嘅效果就會好好。 當然，如果一發現嗰陣，癌細胞已經擴散到二、三十個地方，腫瘤數量非常多，治療就真係會困難好多。呢個時候，醫生就唔會諗住一次過電療晒所有地方，而係會先用啲新式藥物，好似免疫治療或者標靶藥，將成個病情控制同穩定咗先，再針對性咁處理啲剩返嘅活躍腫瘤。 所以總括嚟講，大家聽到「第四期癌症」呢個名，真係唔使即刻嚇親。醫學界對付佢嘅方法已經進步咗好多，透過仔細評估病情，結合各種先進嘅治療手段，好多病人都可以將癌症當成一個慢性病咁處理，長期共存，唔會嚴重影響到生活質素同存活期，而呢個亦...
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以攻為補：為何有時壓制癌細胞才是對身體最好的「大補」？

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  體育世界中，我們常聽說「以攻為守」；而在癌症治療的領域裡，無論是西醫還是中醫，其實都存在著一個非常關鍵的治療理念——「以攻為補」。許多癌症患者在初次確診或病情嚴重時，看見自己體重驟降、精神委靡、骨痛乏力，第一個反應往往是詢問醫生：「我是否需要盡快吃些大補品來調理身體、增強體力？」然而，臨床經驗告訴我們，當癌細胞極度活躍、大肆消耗身體養分時，盲目進補往往適得其反。相反，透過精準且及時的抗癌治療去「攻擊」病邪，反而才是讓身體功能重獲新生、恢復正常的最佳途徑。 以前列腺癌為例，有些患者在確診時，腫瘤已經出現極為嚴重的骨擴散。由於癌細胞極度活躍，每天都在大量消耗身體的能量與養分，導致患者迅速消瘦、全身乏力且承受劇烈的骨痛。這類病人初次前來求診時，常常急切地想知道該吃甚麼補品來「打底」。但從醫學的角度來看，當體內的「病邪」處於頂峰狀態時，絕對不適合使用大量滋補的藥物。此時最緊要的，是盡快使用強效的荷爾蒙藥物結合標靶治療，迅速壓制癌細胞的活性。臨床上曾有病人的前列腺特異抗原（PSA）指數高達四位數，但在接受積極的攻擊性治療後，PSA指數大幅下降至僅剩0.幾。當腫瘤活動被徹底抑制，不再無休止地消耗身體，患者的胃口自然會好起來，體重逐漸回升，體力亦慢慢恢復。這便是最典型「以攻為補」的體現。 另一個經常遇到「以攻為補」情境的疾病是晚期乳癌。有些乳癌患者發病時，癌細胞已經大量侵犯肝臟，甚至出現黃疸、肝臟極度腫大等肝衰竭的徵兆。在西醫學上，這種情況被稱為「內臟危機」（Visceral Crisis），意味著器官功能瀕臨崩潰，對生命構成直接威脅。這時如果單靠見效較慢的荷爾蒙藥物，往往無法及時遏止病情。即便患者此時肝功能極差、噁心嘔吐、身體極其虛弱，醫生仍會果斷採用每週低劑量的化療藥物（例如紫杉醇類或卡鉑），配合針對性的標靶藥物進行積極打擊。許多人會困惑，為何肝功能已經如此微弱還要打化療？答案正是「進攻就是最好的防守」。唯有快速縮小肝臟內的腫瘤，正常肝細胞的生長空間才能釋放出來，肝功能也才有機會逆轉並恢復正常。 同樣的道理也適用於骨髓受到癌細胞嚴重侵犯的患者。當骨髓被腫瘤細胞佔據，患者會出現嚴重的血小板及白血球過低。此時，醫生除了給予輸血、升白針等支持性治療外，絕不能因為血液指標低而不敢使用抗癌藥物。因為若不能有效壓制骨髓內的癌細胞，骨髓的造血功能便永遠無法自我修復。在病情危急之...
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突破 mCRPC 治療瓶頸：靶向 EZH2 如何為抗藥性前列腺癌帶來新曙光？

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