第三期肺癌放療: 低分割放療、SBRT精準打擊與保護免疫系統

-
圖片
  對於無法透過手術切除的第三期非小細胞肺癌患者而言，放射治療一直是局部控制腫瘤的核心手段。近年醫學界的標準治療方案為「同步放化療」後，接續使用一年的「鞏固性免疫治療」（即著名的 PACIFIC 模式）。 臨床數據顯示，這種聯合治療成功將第三期肺癌患者的 5 年整體存活率（OS）提升至 42.9%，為無數患者帶來了長期根治的希望。然而，傳統的放射治療通常採用每日小劑量（例如每次 2 Gy）、連續 6 星期共 30 次的漫長療程，患者不僅需要頻繁往返醫院，傳統照射範圍亦可能對健康肺部、心臟及免疫系統造成不必要的傷害。為了突破這些局限，放射腫瘤學界近年推行了多項先進的放療技術改革，從療程設計、物理精準度到生物免疫保護，全方位提升治療效果。 深拆「低分割放療」與「SBRT」：技術原理與臨床優勢 在了解最新的放療突破前，我們必須先認識兩項最關鍵的現代放療概念：低分割放療（Hypofractionated Radiotherapy）與立體定向身體放射治療（SBRT / SABR）。 傳統放療將總輻射劑量分散成約 30 次細小劑量給予，稱為「標準分割」。而「低分割放療」則是一種優化的療程設計，其核心原理是提高每次放射治療的單次劑量（例如每次提升至 2.45 Gy 至 2.75 Gy），從而減少總照射次數。 這種設計能在保持或甚至提高對腫瘤殺傷力的同時，將原本需要 6 萬個星期的總療程縮短數個星期。對於第三期肺癌患者來說，縮短放療週期不僅能大大減輕患者與家屬往返醫院的疲憊，更重要的是能縮短放化療與後續免疫治療之間的空窗期，讓患者可以更早、更順利地接續進行鞏固性免疫治療，避免腫瘤在治療間隙期快速復發。 至於 SBRT（Stereotactic Body Radiotherapy），中文稱為立體定向身體放射治療，亦有學者稱為 SABR。這是一種極高精準度、超高劑量的消融性放療技術。SBRT 的特點是利用先進的四維電腦斷層掃描（4D-CT）及錐形束電腦斷層影像導航（CBCT），精準鎖定腫瘤並追蹤肺部隨呼吸起伏的動態。 由於定位極其精確，放射科醫生可以將超高劑量的輻射如「無形手術刀」般集中投射在腫瘤核心，同時將周邊健康組織的輻射劑量急劇降低，通常只需 1 至 5 次療程即可完成。在第三期肺癌的應用中，醫生會將 SBRT 作為「強化劑」（SBRT Boost），在常規放療外額外針對...
發佈留言

乳癌質子治療:如何精準護心、保護免疫力？（上篇：心肺與淋巴保護）

-





 

乳癌一直居香港婦女癌症首位。幸而隨著早期篩查普及、標靶治療、化療及荷爾蒙治療等技術不斷進步，現時乳癌患者的存活期大為延長。當乳癌漸漸成為可以長期控制的疾病，我們在制定放射治療（俗稱「電療」）方案時，除了追求控癌效果外，如何最大程度減少對心臟、肺部等器官的遠期毒性，便成為臨床腫瘤科極度關注的課題。

1. 精準「護心」：降低遠期冠心病與心血管事件風險

傳統的光子電療（X光）具有穿透性，在穿過胸壁腫瘤靶區後，射線仍會繼續穿透後方的組織，形成所謂的「出口劑量」（Exit dose）。研究顯示，平均心臟劑量（Mean Heart Dose, MHD）每增加 1 Gy，患者未來發生主要急性冠狀動脈事件（Acute Coronary Events）的相對風險就會上升約 7.4%。對於存活期長達數十年 的早期乳癌患者而言，心臟累積的微量輻射傷害隨時間推移可能演變成冠心病或心肌受損。

質子治療（Proton Beam Therapy）具有獨特的物理特性——「布拉格峰」（Bragg Peak）。質子射線在進入人體到達指定深度（腫瘤位置）時會釋放絕大部分能量，隨後劑量迅速驟降至零，完全沒有出口劑量。多項劑量學研究與預測模型（如 Darby 模型及荷蘭 NIPP 篩選標準）證實，質子治療能顯著降低心臟及左前降支冠狀動脈（LAD）的受照劑量，為長存活期的乳癌患者提供更佳的長期心血管保護。

2. 減少肺部散射：降低肺毒性並保留自身免疫力

肺部是另一個緊貼胸壁的關鍵器官。傳統光子電療（特別是強度調控電療 IMRT 或環形電療 VMAT）雖然能提高劑量均勻度，但會在胸腔內形成大範圍的「低劑量輻射區」（Low-dose bath）。

近年醫學界發現，減少肺部低劑量輻射有雙重意義：

  • 降低肺部毒性：減少放射性肺炎及晚期第二原發肺癌的風險。

  • 保護免疫系統：全身的淋巴細胞（Lymphocytes）會不斷隨血液循環穿過肺部的毛細血管網。當肺部受到廣泛的低劑量照射時，循環中的淋巴細胞會大量被輻射破壞，引致「電療誘發的淋巴細胞減少症」（Radiation-induced lymphopenia）。質子治療能大幅縮減肺部受照體積，不僅保護肺部組織，更能保留患者自身的抗腫瘤免疫力。

3. 左側乳癌與內乳淋巴結（IMN）電療的最佳利器

當乳癌患者屬於較高復發風險，需要進行全面區域淋巴結照射（Locoregional Nodal Irradiation），特別是需要覆蓋「內乳淋巴結」（Internal Mammary Nodes, IMN）時，質子治療的優勢尤為突出。

內乳淋巴結位於胸骨旁、深層胸壁內，緊貼心臟和大血管。傳統光子電療在照射 IMN 時，往往面臨兩難：若要完全覆蓋淋巴結，心肺劑量就會超標；若要嚴格保護心肺，淋巴結的電療劑量就可能不足。強度調控質子治療（IMPT）則能以筆尖掃描方式，將能量精準止於胸壁內側，既確保 IMN 獲得 98% 以上的高覆蓋率，又能將平均心臟劑量維持在極低水平。

本網誌內容僅供醫學知識普及與教育用途，絕非個人化醫療建議。並非所有乳癌患者都需要或適合接受質子治療。患者在選擇電療方案前，必須諮詢自己的主治臨床腫瘤科醫生，進行詳細的解剖結構評估與電療規劃。


文章由臨床腫瘤科專科醫生 蘇子謙醫生撰寫

參考文獻 (References):

  1. Boersma LJ, et al. Model-Based Selection for Proton Therapy in Breast Cancer: Development of the National Indication Protocol for Proton Therapy and First Clinical Experiences. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2022;34(1):e27-e36.

  2. Darby SC, et al. Risk of Ischemic Heart Disease in Women after Radiotherapy for Breast Cancer. N Engl J Med. 2013;368(11):987-997.



留言

發佈留言

此網誌的熱門文章

再講吓乜嘢叫做第四期癌

-
圖片
  今日同大家傾下咩叫「第四期癌症」。好多人一聽到「第四期」就會好驚，覺得係末期，冇得醫。但其實呢個諗法已經唔合時宜，因為而家有好多新嘅治療方法，就算係第四期癌症，都有機會醫得返好，或者將佢變成一個可以長期控制嘅慢性病。 所謂「第四期」，醫學上嘅定義其實好簡單，就係指癌細胞由原本嘅地方，擴散咗去身體其他遠端嘅器官，形成「轉移」。例如前列腺癌走咗去骨，乳癌擴散到肺或者骨，又或者肺癌轉移到腦，呢啲全部都屬於第四期。 不過，將所有第四期病人都當成一樣係好籠統嘅做法。而家我哋會根據擴散嘅地方有幾多，同埋成個身體嘅腫瘤總量有幾多，去更仔細咁評估病情。近年有個好重要嘅概念叫「寡轉移」（Oligometastasis），意思係癌細胞只係擴散到好少地方，例如三到五個位，而且每一粒轉移出嚟嘅腫瘤都好細粒。如果病人屬於呢種「寡轉移」嘅情況，個治療前景其實樂觀好多。醫生可以透過好精準嘅放射治療（電療），好似「立體定位放射治療」咁，準確咁打擊晒所有擴散咗嘅腫瘤，再加埋適當嘅藥物，就好大機會可以長期控制住個病。 呢種積極嘅治療策略，我哋叫「最大程度減滅治療」（Maximal Ablative Therapy），核心思想係就算癌細胞擴散咗，我哋都要盡最大努力，用手術或者高劑量電療，去剷除所有睇得到嘅轉移腫瘤。咁做可以大大減低身體入面嘅腫瘤數量，令之後嘅藥物治療效果更加好，亦都可以減低副作用，同埋避免因為太早用晒啲勁藥而好快出現抗藥性。 除咗擴散位置嘅數目，腫瘤嘅總體積同擴散速度都好關鍵。有啲病人可能得兩三個擴散點，但其中一粒骨轉移成十厘米咁大，咁醫生就可能要用藥縮細咗粒腫瘤先，再做手術或者電療。相反，如果個病人一開始病情好穩定，過咗一兩年先慢慢出現一兩個新嘅擴散點，咁代表個癌細胞冇咁惡，用精準電療去打擊嘅效果就會好好。 當然，如果一發現嗰陣，癌細胞已經擴散到二、三十個地方，腫瘤數量非常多，治療就真係會困難好多。呢個時候，醫生就唔會諗住一次過電療晒所有地方，而係會先用啲新式藥物，好似免疫治療或者標靶藥，將成個病情控制同穩定咗先，再針對性咁處理啲剩返嘅活躍腫瘤。 所以總括嚟講，大家聽到「第四期癌症」呢個名，真係唔使即刻嚇親。醫學界對付佢嘅方法已經進步咗好多，透過仔細評估病情，結合各種先進嘅治療手段，好多病人都可以將癌症當成一個慢性病咁處理，長期共存，唔會嚴重影響到生活質素同存活期，而呢個亦...
閱讀更多

以攻為補：為何有時壓制癌細胞才是對身體最好的「大補」？

-
圖片
  體育世界中，我們常聽說「以攻為守」；而在癌症治療的領域裡，無論是西醫還是中醫，其實都存在著一個非常關鍵的治療理念——「以攻為補」。許多癌症患者在初次確診或病情嚴重時，看見自己體重驟降、精神委靡、骨痛乏力，第一個反應往往是詢問醫生：「我是否需要盡快吃些大補品來調理身體、增強體力？」然而，臨床經驗告訴我們，當癌細胞極度活躍、大肆消耗身體養分時，盲目進補往往適得其反。相反，透過精準且及時的抗癌治療去「攻擊」病邪，反而才是讓身體功能重獲新生、恢復正常的最佳途徑。 以前列腺癌為例，有些患者在確診時，腫瘤已經出現極為嚴重的骨擴散。由於癌細胞極度活躍，每天都在大量消耗身體的能量與養分，導致患者迅速消瘦、全身乏力且承受劇烈的骨痛。這類病人初次前來求診時，常常急切地想知道該吃甚麼補品來「打底」。但從醫學的角度來看，當體內的「病邪」處於頂峰狀態時，絕對不適合使用大量滋補的藥物。此時最緊要的，是盡快使用強效的荷爾蒙藥物結合標靶治療，迅速壓制癌細胞的活性。臨床上曾有病人的前列腺特異抗原（PSA）指數高達四位數，但在接受積極的攻擊性治療後，PSA指數大幅下降至僅剩0.幾。當腫瘤活動被徹底抑制，不再無休止地消耗身體，患者的胃口自然會好起來，體重逐漸回升，體力亦慢慢恢復。這便是最典型「以攻為補」的體現。 另一個經常遇到「以攻為補」情境的疾病是晚期乳癌。有些乳癌患者發病時，癌細胞已經大量侵犯肝臟，甚至出現黃疸、肝臟極度腫大等肝衰竭的徵兆。在西醫學上，這種情況被稱為「內臟危機」（Visceral Crisis），意味著器官功能瀕臨崩潰，對生命構成直接威脅。這時如果單靠見效較慢的荷爾蒙藥物，往往無法及時遏止病情。即便患者此時肝功能極差、噁心嘔吐、身體極其虛弱，醫生仍會果斷採用每週低劑量的化療藥物（例如紫杉醇類或卡鉑），配合針對性的標靶藥物進行積極打擊。許多人會困惑，為何肝功能已經如此微弱還要打化療？答案正是「進攻就是最好的防守」。唯有快速縮小肝臟內的腫瘤，正常肝細胞的生長空間才能釋放出來，肝功能也才有機會逆轉並恢復正常。 同樣的道理也適用於骨髓受到癌細胞嚴重侵犯的患者。當骨髓被腫瘤細胞佔據，患者會出現嚴重的血小板及白血球過低。此時，醫生除了給予輸血、升白針等支持性治療外，絕不能因為血液指標低而不敢使用抗癌藥物。因為若不能有效壓制骨髓內的癌細胞，骨髓的造血功能便永遠無法自我修復。在病情危急之...
閱讀更多

突破 mCRPC 治療瓶頸：靶向 EZH2 如何為抗藥性前列腺癌帶來新曙光？

-
圖片
  現時抗藥性的前列腺癌，假如對於口服荷爾蒙藥、化療藥產生抗藥性，治療嘅選擇並唔多。當然可以做 Lu177 PSMA 放射性核素治療，但係亦都唔係每個人都適合。但嚟緊可能有 1 種藥物可以為呢 1 類病人帶來 1 個福音，留意呢篇文字係介紹一些前瞻性的醫學發展，並唔係任何醫療建議。 解開癌細胞的「基因鎖」：EZH2 抑制劑的運作原理 傳統的抗藥性前列腺癌之所以棘手，主因是癌細胞具有強大的適應能力。當腫瘤長期面對荷爾蒙抑製劑的打擊時，它會主動改變細胞內部的基因表達，藉此繞過藥物封鎖，產生嚴重的抗藥性。 在這個過程中，癌細胞主要依靠一種名為 EZH2（Enhancer of Zeste Homolog 2） 的蛋白酶作為工具。你可以將 EZH2 想像成一把「基因鎖」：當它過度活躍時，會將癌細胞內部原本用來壓制腫瘤的正常基因強行鎖上，使 DNA 緊密纏繞，無法被細胞讀取。這不僅讓癌細胞得以逃避打擊，更會使其轉變成不再依賴雄激素的型態，導致傳統的口服荷爾蒙藥物徹底失去作用。 Mevrometostat 這款新藥的突破之處，在於它屬於 EZH2 抑制劑 。它能精準關閉 EZH2 的活性，強行將被鎖死的基因重新打開，使原本緊密纏繞的 DNA 恢復放鬆狀態。這項機制能把已經產生抗藥性的癌細胞「打回原形」，重新喚醒它對口服荷爾蒙藥（如安雜魯胺 Xtandi）的敏感度。透過「解開基因鎖」加上「傳統荷爾蒙藥打擊」的雙管齊下策略，有效解決了傳統藥物療效短暫的臨床瓶頸。 Mevrometostat 最新臨床數據：病情不惡化時間翻倍 在二期臨床擴展研究（NCT03460977）中，研究團隊特別招募了一批對阿比特龍（Abiraterone）已產生抗藥性的轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，評估 Mevrometostat 聯合 Xtandi 的治療效果。臨床結果顯示，這套組合療法展現出極具說服力的抗腫瘤效果。 在病情控制方面，採用 Mevrometostat 聯合療法的患者，中位影像無進展生存期（rPFS）長達 14.3 個月 ，相較於單用傳統藥物 Xtandi 組別的 6.2 個月 ，成果高出一倍以上。數據分析證實，這項新藥組合成功把 疾病惡化或死亡的風險大幅降低了 49% （風險比 HR = 0.51）。 此外，從掃描圖像觀察，聯合治療組的客觀緩解率（ORR，即腫瘤明...
閱讀更多